保健食品生产企业卫生许可证（委托生产）

发布时间：2010年12月01日

受理编号：

受理日期：年月日

保健食品生产企业卫生许可证（委托生产）

申请表

产品名称：

申请人（加盖公章）：

江西省食品药品监督管理局制

填表说明

1、本申请表可从江西省食品药品监督管理局网站下载使用。

网址：http：//www.jxfda.gov.cn

2、本表申报内容须用A4纸打印，字体为宋体小4号字。

3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。

4、申请许可项目及所报资料项目请在相应□内打“√”（R）。

5、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定；未按申报要求申报的，将不予受理。

申请人名称
注册地址						邮编
生产地址						邮编
营业执照注册号					保健食品GMP证书号
经济性质	□国有□民营□中外合资□外资独资					公司类型
注册资本						职工总数
法定代表人			联系电话			手机
企业负责人			联系电话			手机
质量负责人			联系电话			手机
生产负责人			联系电话			手机
联系人			联系电话			手机
E-mail				传真
保健食品品种基本信息
品名	剂型	规格		批准文号			委托加工
							□是 □否
保证书本申请表中所填报的内容及所附资料均真实、可靠。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（签字）：申请人（盖章）：年月日
委托方名称
注册地址						邮编
生产地址						邮编
营业执照注册号					保健食品GMP证书号
经济性质	□国有□民营□中外合资□外资独资					公司类型
注册资本						职工总数
法定代表人			联系电话			手机
企业负责人			联系电话			手机
质量负责人			联系电话			手机
生产负责人			联系电话			手机
联系人			联系电话			手机
E-mail				传真
保证书本申请表中涉及我公司的内容及所附资料均真实、可靠，所委托生产的保健食品未同时委托其他企业生产。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。同时我公司承诺对所委托生产产品的质量安全负责。法定代表人（签字）：申请人（盖章）：年月日
提供的申报资料（请在所提供资料前的□内打√）： □ 1、保健食品生产企业卫生许可证（委托生产）申请表； □ 2、申请报告； □ 3、委托生产合同； □ 4、委托方和受托方法定代表人、企业负责人职务证明和身份证复印件； □ 5、委托方和受托方营业执照复印件或工商行政管理部门出具的名称预先核准通知书； □ 6、拟生产保健食品的批准证明文件（含附件）、质量标准复印件及包装标签说明书样稿； □ 7、受托方《保健食品GMP证书》复印件； □ 8、生产场所的使用证明复印件； □ 9、拟委托生产保健食品的配方、工艺流程图及生产工艺说明； □ 10、委托方经营场所和仓储场所的平面布局图； □ 11、委托方产品质量管理制度文件； □ 12、主要生产设备及检验仪器清单； □ 13、受托方卫生管理组织和制度资料、质量保证体系及质量控制相关文件； □ 14、受托方从业人员名单及健康检查和卫生知识培训合格证明； □ 15、受托方卫生质量检验机构人员名单等资料。 □ 16、具备检验资质的检验机构出具的连续三批试生产产品检验报告； □ 17、具备检验资质的检验机构出具的洁净区洁净度（洁净度、压差、温湿度等）检测报告； □ 18、《授权委托书》及申报人身份证复印件 □ 19、省食品药品监督管理局认为应该补充的其它相关材料。

江西省食品药品监督管理局审批意见

审核人员意见：

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