江西省国产特殊用途化妆品生产企业卫生条件审核
发布时间：2010年12月01日
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受理编号：
受理日期： 年 月 日
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江西省国产特殊用途化妆品生产企业卫生条件审核
申 请 表
申请人（加盖公章）：________________
江西省食品药品监督管理局制
填表说明
1、本申请表可从江西省食品药品监督管理局网站下载使用。
网址：http：//www.jxfda.gov.cn
2、除图纸外的申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。
4、申请许可项目请填写产品的种类：
发用类：包括洗发、护发、固发、美发、养发等化妆品。
护肤类：包括膏、霜、乳液、化妆用油、洁肤（洗面奶、沐浴液）等化妆品。
美容修饰类：包括胭脂、粉类、唇膏、指甲用化妆品、眼部用化妆品。
香水类：包括香水、化妆水类化妆品。
5、经济性质可填写国有、集体、私营、有限责任公司、股份公司、中外合资、中外合作、外商独资等。
6、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。
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产品名称
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产品类别或型号
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申请单位名称
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地 址
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生产单位名称
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卫生许可证号
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生产地址
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邮 编
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联 系 人
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联系电话
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保 证 书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位/生产单位（公章）： 申请单位法定代表人（签字）：
年 月 日
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所附资料（请在所提供资料前的□内打√）
□ 1.国产特殊用途化妆品生产企业卫生条件审核申请表；
□ 2. 产品配方及原料来源（配方要列出全部成份的标准中文名称或INCI国际通用名称及百分含量，并按含量递减的顺序排列）；
□ 3. 生产工艺简述与简图；
□ 4. 产品质量标准；
□ 5. 与该产品生产有关的生产设备清单；
□ 6. 产品标签和说明书样稿；
□ 7. 生产企业卫生许可证正、副本复印件；
□ 8. 申请人不是法定代表人或负责人本人，申请企业应当提交申请“授权委托书”；
□ 9.食品药品监督管理部门认为应当提供的其他材料。
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其它需要说明的问题：
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江西省食品药品监督管理局审批意见
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审核意见：
签 名：
年 月 日
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处领导复审意见：
签 名：
年 月 日
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局领导审定意见：
签 名：
年 月 日
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备注：
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