江西省化妆品委托加工企业卫生条件审核
发布时间：2010年12月01日
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受理编号：
受理日期： 年 月 日
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江西省化妆品委托加工企业卫生条件审核
申 请 表
申请人（加盖公章）：________________
江西省食品药品监督管理局制
填表说明
1、本申请表可从江西省食品药品监督管理局网站下载使用。
网址：http：//www.jxfda.gov.cn
2、本表申报内容须用A4纸打印，字体为宋体小4号字。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。
4、申请许可项目及所报资料项目请在相应□内打“√”（R）。
5、具体要求如下：
（1）企业名称：填写生产企业全称。
（2）企业地址：填写生产企业详细地址。
（3）企业性质：国营、集体、私营、中外合资、外资独资等。
6、申请表所列的项目如资料过多，可以另加页，盖公章后生效。
7、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
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委托企业名称
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委托企业地址
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委托企业法人
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委托企业性质
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联 系 电 话
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邮 政 编 码
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受托企业名称
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受托企业地址
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受托企业法人
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受托企业性质
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联 系 电 话
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邮 政 编 码
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需提供申报资料（一式3份，A4纸打印，逐页加盖公章）：
□ 1、化妆品委托加工企业卫生条件审核申请表；
□ 2、委托方与受托方签订的委托生产加工合同；
□ 3、委托方提供生产加工国产非特殊用途产品备案凭证、国产特殊用途化妆品的批准证明文件；
□ 4、委托方仓储场所的平面布局图；
□ 5、委托生产化妆品的标签、产品说明书（样稿）；
□ 6、委托方与受托方产品卫生安全质量管理制度文件和卫生质量安全承诺书；
□ 7、受托方《化妆品生产企业卫生许可证》副本和双方营业执照复印件；
□ 8、凡申请人提交申报资料时，申报人不是法定代表人本人，应当提交《授权委托书》及申报人身份证复印件；
□ 9、食品药品监督管理部门认为应当提供的其他材料。
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承 诺 书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
委托方 受托方
法定代表人签名 法定代表人签名
盖章 盖章
年 月 日 年 月 日
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省食品药品监督管理局审批意见
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审核意见：
经办人： 年 月 日
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集体审核意见：
审核人： 年 月 日
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复审意见：
复审人： 年 月 日
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审定意见：
审定人： 年 月 日
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受托方化妆品生产企业卫生许可证号：
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委托生产加工许可项目：□发用类 □护肤类 □美容修饰类 □香水类
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委托生产加工产品名称：1、
2、
3、
4、
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批准日期： 年 月 日， 有效截止日期： 年 月 日
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备 注：在受托方《化妆品生产企业卫生许可证》副本备注栏中注明批准委托方企业名称、委托加工产品名称及批准有效截止日期等信息。
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