江西省化妆品生产企业卫生许可证 申 请 表
发布时间：2010年12月01日
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受理编号：
受理日期： 年 月 日
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江西省化妆品生产企业卫生许可证
申 请 表
申请人（加盖公章）：________________
江西省食品药品监督管理局制
填表说明
1、本申请表可从江西省食品药品监督管理局网站下载使用。
网址：http：//www.jxfda.gov.cn
2、本表申报内容须用A4纸打印，字体为宋体小4号字。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。
4、申请许可项目及所报资料项目请在相应□内打“√”（R）。
5、申请许可项目请填写产品的种类：
发用类：包括洗发、护发、固发、美发、养发等化妆品。
护肤类：包括膏、霜、乳液、化妆用油、洁肤（洗面奶、沐浴液）等化妆品。
美容修饰类：包括胭脂、粉类、唇膏、指甲用化妆品、眼部用化妆品。
香水类：包括香水、化妆水类化妆品。
6、公司类型：按《企业法人营业执照》上公司类型填写。
7、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。
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生产企业名称
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生产企业地址
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企业法人
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企业性质
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联系电话
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邮政编码
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职工总数：
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检验员人数：
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其中：高级工程师 名
工 程 师 名
助理工程师 名
技 术 员 名
检 验 员 名
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建筑面积： m2
其中：车间面积 m2
净化面积 m2
检验室面积 m2
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申请类别：□新开办化妆品生产企业
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申请产品种类：_________种
其中：发用类__________种、护肤类_________种
美容修饰类______种、香水类_________种
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需提供的申报资料（一式3份，A4纸打印，逐页加盖公章）：
□ 1、 化妆品生产企业卫生许可申请表；
□ 2、法定代表人、企业负责人职务证明和身份证复印件；
□ 3、工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书或企业营业执照复印件；
□ 4、拟生产的产品类别、品种目录、原料配方、生产设备、容器、包装材料的资料、产品标签、说明书样稿（每一种产品均需列出）及各1批次试生产产品的生产记录、自检报告和有资质的检验机构出具的产品质量检验报告；
□ 5、生产工艺简述及流程图；
□ 6、生产场地合法的证明文件；
□ 7、生产厂区总平面图、生产场地平面图、生产设备配置平面图；
□ 8、主要生产设备及检验设备清单；
□ 9、有资质检验机构出具的化妆品生产现场环境和水质检测报告；
□ 10、卫生质量控制体系相关材料；
□ 11、具有洁净室（区）检测资格的法定机构出具的一年内30万级洁净室（区）检测合格的检测报告原件及复印件（生产眼部用护肤类、婴儿和儿童用护肤类化妆品生产企业需提供）；
□ 12、产品质量检验人员名单、资质或专业培训考核合格证或委托有资质检验机构进行检验的合同；
□ 13、从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料；
□ 14、授权委托书；
□ 15、省食品药品监督管理部门要求提供的其他有关材料。
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生 产 企 业 承 诺
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请企业盖章 法定代表人签名
年 月 日
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省食品药品监督管理局审批意见
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审核意见：
经办人： 年 月 日
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集体审核意见：
审核人： 年 月 日
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处领导复审意见：
复审人： 年 月 日
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局领导审定意见：
审定人： 年 月 日
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核发化妆品生产企业卫生许可证号：
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许可项目：□发用类 □护肤类 □美容修饰类 □香水类
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批准发证日期： 年 月 日，有效截止日期： 年 月 日
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