保健食品生产企业卫生许可证
发布时间：2010年12月01日
|
受理编号：
受理日期： 年 月 日
|
保健食品生产企业卫生许可证
变更申请表
产品名称：
申 请 人（加盖公章）：
江西省食品药品监督管理局制
填表说明
1、本申请表可从江西省食品药品监督管理局网站下载使用。
网址：http：//www.jxfda.gov.cn
2、本表申报内容须用A4纸打印，字体为宋体小4号字。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。
4、申请许可项目及所报资料项目请在相应□内打“√”（R）。
5、公司类型：按《企业法人营业执照》上公司类型填写。
6、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定；未按申报要求申报的，将不予受理。
|
申请人名称
|
|
||||||||
|
注册地址
|
|
邮编
|
|
||||||
|
生产地址
|
|
邮编
|
|
||||||
|
营业执照注册号
|
|
保健食品GMP证书号
|
|
||||||
|
经济性质
|
□国有□民营□中外合资□外资独资
|
公司类型
|
|
||||||
|
注册资本
|
|
职工总数
|
|
||||||
|
法定代表人
|
|
联系电话
|
|
手机
|
|
||||
|
质量负责人
|
|
联系电话
|
|
手机
|
|
||||
|
生产负责人
|
|
联系电话
|
|
手机
|
|
||||
|
联 系 人
|
|
联系电话
|
|
手机
|
|
||||
|
E-mail
|
|
传真
|
|
||||||
|
保健食品品种基本信息
|
|||||||||
|
品名
|
剂型
|
规格
|
批准文号
|
委托加工
|
|||||
|
|
|
|
|
□是 □否
|
|||||
|
申请变更项目
|
□企业名称 □法定代表人 □注册地址 □产品名称
|
||||||||
|
变更后
|
|
||||||||
|
保证书
本申请表中所填报的内容及所附资料均真实、可靠。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法定代表人（签字）： 申请人（盖章）：
年 月 日
|
|
||||||||
|
提供的申报资料（请在所提供资料前的□内打√）：
□ 1、保健食品生产企业卫生许可证变更申请表；
□ 2、申请变更报告；
□ 3、法定代表人、企业负责人职务证明和身份证复印件；
□ 4、保健食品生产企业卫生许可证复印件；
□ 5、营业执照复印件；
□ 6、工商行政管理部门核准变更的证明材料（变更企业名称、变更企业法定代表人、变更注册地址需提供）
□ 7、新任法定代表人资格证明（董事会决议或任命文件）及身份证复印件（变更企业法定代表人需提供）；
□ 8、变更后注册地址的房产证明或租赁协议（变更注册地址需提供）；
□ 9、《保健食品注册批件》和《国产保健食品变更批件》复印件（变更产品名称需提供）；
□ 10、变更后的产品标签、说明书样稿；
□ 11、《授权委托书》及申报人身份证复印件
□ 12、省食品药品监督管理局认为应该补充的其它相关材料
|
|
||||||||
|
江西省食品药品监督管理局审批意见
|
|
审核人员意见：
签 名：
年 月 日
|
|
处领导复审意见：
签 名：
年 月 日
|
|
局领导审定意见：
签 名：
年 月 日
|
|
卫生许可证书编号：
有效期限： 年 月 日至 年 月 日
|
